Formulaire de demande d'admission en division B / DPP / GFP
CTR HIB — Estavayer-le-Lac | HIB.FOR.427 — V : 2.21 — Applicable dès le 09.06.2026 | À réviser dès le 17.03.2028
Ce formulaire est en 2 pages :
— Page 1 à envoyer par mail au service du médecin-conseil de l'assureur-maladie avant l'admission (demande de garantie préalable, annexe 1, chiffre 11 OPAS).
— Page 2 destinée uniquement au CTR pour usage interne.
Formulaire à adresser par mail au CTR : secretariat.ctr@hibroye.ch — CTR HIB – Estavayer-le-Lac
* Champs obligatoires
— Page 1 à envoyer par mail au service du médecin-conseil de l'assureur-maladie avant l'admission (demande de garantie préalable, annexe 1, chiffre 11 OPAS).
— Page 2 destinée uniquement au CTR pour usage interne.
Formulaire à adresser par mail au CTR : secretariat.ctr@hibroye.ch — CTR HIB – Estavayer-le-Lac
Étape 1 sur 2 — Page 1
Page 1 — à transmettre à l'assureur-maladie
Patient
Champ obligatoire.
Champ obligatoire.
Champ obligatoire.
Champ obligatoire.
Champ obligatoire.
Informations cliniques
Type de réadaptation, objectifs et projet *
Type de réadaptation *
Objectifs de réadaptation
Projet de retour prévu *
Profil d'autonomie et troubles
Profil de l'autonomie *
| Activité | Autonome | Avec stimulation | Exige de l'aide | Dépendant |
|---|---|---|---|---|
| Se nourrir | ||||
| Toilette | ||||
| Habillage | ||||
| Continence | ||||
| Aller au WC | ||||
| Transfert hors lit |
Troubles
Service envoyeur *
Champ obligatoire.
Champ obligatoire.
Champ obligatoire.
Réponse du service du médecin-conseil de l'assureur-maladie
Dans les 48h ouvrables — sans réponse dans ce délai la demande est considérée comme acceptée.
Assureur-maladie
Champ obligatoire.
Champ obligatoire.
Décision
⚠ À motiver dans une lettre séparée adressée à l'établissement envoyeur.
✔
Demande transmise avec succès
Votre demande d'admission au CTR HIB – Estavayer-le-Lac a bien été envoyée.
Le secrétariat CTR prendra contact avec vous dans les meilleurs délais.
secretariat.ctr@hibroye.ch