Formulaire de demande d'admission en division B / DPP / GFP

Ce formulaire est en 2 pages :

Page 1 à envoyer par mail au service du médecin-conseil de l'assureur-maladie avant l'admission (demande de garantie préalable, annexe 1, chiffre 11 OPAS)
Page 2 destinée uniquement au CTR pour usage interne

Étape 1 sur 2

Page 1 — à transmettre à l'assureur-maladie

Patient

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse *

Canton *

Vaud Fribourg Autre

Date d'entrée souhaitée *

Heure souhaitée

Date de sortie prévue

Informations cliniques

Diagnostic principal / intervention

Comorbidités

Type de réadaptation, objectifs et projet

Type de réadaptation *

Musculosquelettique Médecine / oncologie Gériatrie

Objectifs de réadaptation

Réadaptation à la marche Réadaptation AVQ Reconditionnement / renutrition Évaluation de l'autonomie Troubles de l'équilibre Thérapies non atteignables en ambulatoire

Projet de retour prévu *

Domicile EMS / Div. C Dom. d'un proche Court-séjour Autre

Profil de l'autonomie *

Activité	Autonome	Avec stimulation	Exige de l'aide	Dépendant
Se nourrir	Autonome	Avec stimulation	Exige de l'aide	Dépendant
Toilette	Autonome	Avec stimulation	Exige de l'aide	Dépendant
Habillage	Autonome	Avec stimulation	Exige de l'aide	Dépendant
Continence	Autonome	Avec stimulation	Exige de l'aide	Dépendant
Aller au WC	Autonome	Avec stimulation	Exige de l'aide	Dépendant
Transfert hors lit	Autonome	Avec stimulation	Exige de l'aide	Dépendant

Troubles

Troubles de l'humeur

Non Oui

Troubles cognitifs

Non Oui

Si oui, préciser

Service envoyeur

Établissement *

Médecin responsable / tél *

Personne de contact / gestion des flux *

E-mail de la personne de contact *

Date de la demande

Nom – Prénom du médecin

Signature

Assureur-maladie et réponse du médecin-conseil

Réponse du service du médecin-conseil dans les 48h ouvrables — sans réponse dans ce délai, la demande est considérée comme acceptée.

Caisse maladie *

N° d'assuré *

Catégorie

Chambre commune Confort hôtelier (1 lit)

Nom – Prénom du médecin-conseil

Décision

Accepté Refusé

Les champs munis d’un * sont obligatoires

Patients et séjours

Formulaire de demande d'admission en division B / DPP / GFP

Patient

Informations cliniques

Type de réadaptation, objectifs et projet

Profil de l'autonomie *

Troubles

Service envoyeur

Assureur-maladie et réponse du médecin-conseil

Patient

Besoins spécifiques

Situation à domicile

Informations médicales complémentaires

Patients et séjours

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Patient

Informations cliniques

Type de réadaptation, objectifs et projet

Profil de l'autonomie *

Troubles

Service envoyeur

Assureur-maladie et réponse du médecin-conseil

Patient

Besoins spécifiques

Situation à domicile

Informations médicales complémentaires

Patients et séjours