Fiche d'identité accouchement

Nom Last Name / Name / Cognome / Nombre *

Prénom First Name / Vorname / Nome / Nombre *

Date de naissance Date of birth / Geburtsdatum / Data della nascita / Fecha de nacimiento *

Lieu d'origine Place of origin / Zugeständnis Ortschaft / Punto d'orgine / Lugar del origen *

Nationalité Nationality / Nationalität / Nazionalitá / Nacionalidad *

Langue Language / Sprache / Lingua / Indioma *

Etat civil Marital status / Zivilstand / Stato civile / Esado civil *

Confession Religion / Confession / Confession / Confesión

Numéro AVS AHV-number / AHV-Nummer / Numero di VAS / Vas nùmero

Adresse Address / Adresse / Indirizzo / Dirección *

Localité City / Wohnstadt / Località / Ciudad *

Pays Country / Land *

Assurance maladie Health Insurance / Krankenversicherung *

Couverture d'assurance Insurance cover / Versicherungsschutz / Copertura assicurativa / Cobertura de seguro

Tél. privé/portable Private/Mobile phone number / Privat/Handy Telephon Nummer / Tel. privato/cellulare / Tel. Privadomóvil *

Tél. urgence (à qui/chez ?) Emergeny numers (whose/in ?) / Notrufbummern (deren/bei ?) / Chiamate d'emergenza (di chi/a ?) / Tel. de emergencia (a quién/a ?) *

Profession Profession / Beruf / Professione / Profesión>

Employeur Employer / Arbeitgeber / Datore di lavoro / Patrón

Lieu de travail Place of work / Arbeitsort / Posto di lavoro / Lugar del trabajo

Nom du père/mère Name of the father/mother / Namen des Vaters/Mutter / Nome del padre/madre / Nombre del padre/madre

Nom du père du bébé Name of baby's father / Name der Vater des Babys / Il nome del padre del bambino / Nombre del padre del bebé

Médecin de famille Family practitioner / Hausarzt / Medico di famuglia / Médico de familia

Gynécologue Gynecologist / Frauenarzt / Ginecologo / Ginecólogo

Terme prévu le Terme fixed in / Fristgemäss am / Termine previsto a / Plazo previsto a *

Nombre d'enfants Number of children / Anzahl der Kinder Date de naissance enfant précédent (même père: OUI/NON) Birthdate previous child (same father: YES or NO) / Gerbustatg vorherigen Kind (gleiche Vater: JA/NEIN) / Data di nascita del bambino precedente (stesso padre: SI/NO) / Fecha de nacimiento del hijo anterior (mismo padre: SI/NO)

Pédiatre du bébé Baby pediatrician / Baby-Kinderarzt / Bambino pediatra / Pediatra del bebé

Nom assurance du bébé Baby name insurance / Baby Versicherungsname / Nome dell'assicurativa del bambino / Nombre de seguro del bebé *

Les champs munis d’une * sont obligatoires