Fiche d'identité patient examen, traitement ou hospitalisation

Nom Last Name / Name *

Prénom First Name / Vorname *

Sexe *

Date de naissance Date of birth / Geburtsdatum *

Lieu de naissance place of birth / Geburstort

Etat civil Marital status / Zivilstand

Nom d'alliance Name of alliance / Allianzname

Nationalité Nationality / Nationalität *

Lieu d'origine Place of origin / Zugeständnis Ortschaft *

Langue Language / Sprache

Confession Religion / Confession

Médecin de famille Family practitioner / Hausarzt

Assurance accident Accident Insurance / Unfallversicherung *

Adresse Address / Adresse *

Localité City / Wohnstadt *

Pays Country / Land *

Tél. privé Private phone number / Privat Telephon Nummer *

Profession Profession / Beruf

Employeur Employer / Arbeitgeber

Lieu de travail Place of work / Arbeitsort

Nom et prénom du conjoint Name and firstname of the spouse / Name und Vorname des Ehepartners

Nom et prénom des parents Name and firstname of the parents / Name und Vorname der Eltern

Nombre d'enfants Number of children / Anzahl der Kinder

Tél. urgence (n° d'un proche) Emergency numbers / Notrufnummern

Assurance maladie Health Insurance / Krankenversicherung *

Type de cas Case type / Falltyp *

Les champs munis d’une * sont obligatoires