Coordonnées du patient concerné Nom * Prénom(s) * Sexe * Homme Femme Né(e) le * Adresse * NPA * Localité * Pays * N° de téléphone * Adresse e-mail * Document(s) demandé(s) Veuillez noter que seuls les documents établis par l'HIB peuvent être demandés. Cochez au moins un type de document et précisez les dates et services concernés. Lettre(s) de sortie Date(s) et service(s) Rapport(s) de consultation Date(s) et service(s) Protocole(s) opératoire(s) Date(s) et service(s) Rapport(s) radiologique(s) Date(s) et service(s) Rapport(s) d'examen (préciser quel examen) Date(s) et service(s) Analyses de laboratoire Date(s) et service(s) Transmission des documents Par la présente, je demande que les documents (un seul choix possible) : soient adressés à mon médecin traitant ci-dessous soient préparés par le service des archives, qui m'informera quand je pourrai venir chercher mes documents, muni(e) d'une pièce d'identité Nom et prénom du médecin traitant * Adresse * NPA * Localité * Pays * E-mail sécurisé du médecin traitant * Pièce d'identité Joindre impérativement à cette demande une copie de pièce d'identité valable ! Sans ce document, votre demande ne sera pas traitée. Copie de la pièce d'identité (PDF, JPG ou PNG, 5 Mo maximum) * Je certifie être le patient concerné (ou son représentant légal) et confirme l'exactitude des informations fournies. Cette déclaration tient lieu de signature. * Un délai d'attente jusqu'à 4 semaines est possible en fonction du volume du dossier médical et de la charge de travail. Les champs munis d’un * sont obligatoires
